为认真做好甲型H1N1流感的防控工作，接学院后勤处通知，近期由社区医院为我校师生接种甲型H1N1流感病毒裂解疫苗，具体办法如下：
一、接种原则
知情、自愿、免费接种。
二、接种地点
学院卫生所。
三、接种对象
附中全体师生及工作人员。
四、接种程序：
1、因附中学生均为未成年人，根据接种要求，如家长同意给孩子注射，外地学生家长请下载下面的《甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书》，本地学生由学生本人将《甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书》面呈家长，请家长在“监护人签名”一栏中签名，并填写有关内容后，将所填《甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书》由学生交回学校或通过发传真的方式交回（附中传真号：029-85236087）。
2、交回《甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书》时间：3月8日。如不按时交回或发传真，视为自动放弃（注射时间另行通知）。
西安音乐学院附中
2010年3月3日
附：甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书
甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书
甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的一种传染病，人群普遍易感。
我国使用的甲型H1N1流感疫苗为甲型H1N1流感裂解疫苗，无感染性。接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一，可以迅速建立人群免疫屏障，有效地阻断和控制疫情的传播和蔓延。
【接种原则】
知情、自愿、免费接种。
【接种程序】
3岁及以上人群，接种1济次，肌肉注射，每剂接种15ug/0.5ml。
6月龄至三岁组人群，接种2济次，2剂次间隔21-28天，肌肉注射，每剂接种7.5ug/0.25ml。
【不良反应】
根据现有的临床试验的资料显示，甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。主要有：
（1）局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。
（2）全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。
以上不良反应以轻度为主，主要在接种后24小时内发生。详见说明书。
【接种禁忌症】
（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；
（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；
（3）格林巴利综合症（感染性多发性神经根炎）患者；
（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。
（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；
（6）医生认为不适合接种的其他人员。
各类疾病的重症患者慎用；健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用；注射免疫球蛋白后1个月方可接种。
【注意事项】
（1）接种后应留观30分钟。
（2）出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
（3）接种甲型H1N1流感疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。
（4）接种本疫苗时，应避免同时接种其他疫苗。
（5）免疫抑制药物可能会降低机体对本品的免疫应答。
本人已认真阅读并理解知情同意书内容，无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗。
受种者签名： 性别：男/女 出生日期： 年 月 日
（≤18岁者需监护人在下方签字）
监护人签名： 联系电话： 签名日期： 年 月 日
